Zdravniška dilema: kdaj shraniti premija
"Ni zanesljivih medicinskih meril, s katerimi bi lahko prepričali, ali je [prezgodnji] otrok sposoben preživeti" ... Gautham K. Suresh
Soba za oživljanje novorojenčka je bila neprijetno vroča - temperatura je bila nastavljena visoko, da bi preprečili hitro padanje telesne temperature pravkar rojenega otroka. Naša neonatološka ekipa je dokončala dokumentacijo o otroku, ki smo ga pravkar oživili, ko je medicinska sestra izstrelila glavo: "Ne odhajaj še!
Medicinska sestra v ekipi je zastokala. Ni mu bilo treba nič več reči. Dojenček, rojen pred 37. tednom nosečnosti, se šteje za prezgodnjega in ima večjo verjetnost zapletov in smrti kot otrok, rojen v celoti, med 37 in 41 tedni. Dojenčki, rojeni šele 23 tednov, so tako prezgodnji, da - ko preživijo - mnogi končajo s hudimi ovirami, vključno z duševno zaostalostjo, cerebralno paralizo, slepoto in gluhost.
Zaradi tega se tisti med nami, ki delamo v enotah za intenzivno nego novorojenčkov (NICU), pogosto soočajo z nemogočo odločitvijo: da zagotovijo intenzivno nego takim otrokom, ko se rodijo, ali da se umaknejo in ne posredujejo.
V idealnih okoliščinah bi porodničarji uporabljali zdravila, da bi poskušali ustaviti prezgodnje kontrakcije. To bi mi, neonatologu, dalo čas, da razložim tveganja, zaplete in izbire zdravljenja za nedonošenčka.
Zaradi slabe napovedi za dojenčke, rojene v 23 tednih, bi tudi staršem ponudila možnost "samo udobne nege", kar pomeni, da bi otroka ogreli, sušili in ovijali, starši pa bi jo držali. Otrok je ponavadi hitro umrl.
V tem primeru je bilo delo matere dobro potekalo in nismo imeli časa razpravljati o teh možnostih.
Soseda, v porodniški sobi, so se porodničar, prebivalec in medicinske sestre udeležili pacienta, ki ni bil starejši od 14 let.
Predstavil sem se in vprašal, ali imajo kakšna vprašanja. Dekleta mama je zavrtela glavo. Ko sem odšel, me je spremljal porodničar. "Pravi, da ni vedela, da je do jutra noseča, " je dejal. Dekleta je odšla k zdravniku zaradi bolečin v trebuhu, odkrila je, da je noseča in se porodi, nato pa je prispela sem, da bi jo rešila.
Dodal je: "Ultrazvok pravi, da je 23 tednov; samo smo ponovili ultrazvok in bi lahko bila bolj podobna 22. Rekel sem družini, da boste gledali otroka, ko je rojen, in ugotovite, ali je živo ali ne. "
Tega sem se bala, ker ni zanesljivih medicinskih meril, ki bi zagotovo vedela, ali je otrok sposoben preživeti. Do pred nekaj desetletji so zdravniki pogosto uporabljali merila, kot so veke za novorojenčka: če bi bile otrokove veke zaprte in se niso mogle same odpreti, so zdravniki mislili, da dojenček ne bo uspel. Raziskava je kasneje pokazala, da je bil ta test pomanjkljiv.
Najboljši napovedovalec je natančna ocena gestacijske starosti, izračunane od datuma zadnje menstruacije, od ultrazvoka zgodaj v nosečnosti (kasnejši ultrazvok je manj zanesljiv) ali iz oploditve in vitro. Za tega bolnika nismo imeli tako natančnih ocen.
V sobi za oživljanje je prišel respiratorni terapevt, ki je priključil dihalno opremo. Ko se je celotna ekipa zbrala, sem to pojasnila, če mama ni bila prepričana o svojih datumih; 23 tednov je bilo samo ugibanje. Vedno smo lahko umaknili življenjsko podporo po tem, ko smo jo začeli, vendar bi bila katastrofalna napaka, če bi otroku dovolili, da umre zaradi napačne predpostavke o njeni gestacijski dobi.
V tistem trenutku je klicala oploditev: "Baby prihaja!"
Običajno gledanje rojstva zahteva občutek čudenja. Da bi videl novo življenje, da bi slišal njegove glasne krike protestov, da bi videl brcanje njegovih udov in rožnato barvo njegove kože, ko kisik poplavi njegovo telo - te trenutke me napolnijo z občutkom strahovanja, tudi po priči vedno znova.
Izjemno prezgodaj rojen otrok je drugačen. Večina se rodi šepava in tiho. Njihova koža ima nezdravo temno barvo in je pogosto pokrita z vijoličnimi modricami od dostave. So tako majhne in občutljive.
Ta otrok se je hitro pojavil, njeno telo je bilo gladko, prekrito z amnijsko tekočino in krvjo. Hitro smo jo položili na toplo posteljo za oživljanje.
Imela je tanko, skoraj prosojno kožo, modrice po trupu in nepremične okončine. Pravzaprav je izgledala zelo prezgodaj - 22 tednov je bilo vsekakor mogoče - in mislil sem, da je okoli 450 gramov.
Na splošno imajo dojenčki, ki tehtajo manj kot 500 gramov, zelo slabo prognozo. Rezultat ni bil videti ugoden.
Potrebovala je kisik. Na obrazu otroka je bila nameščena maska, ki je potisnila zrak v pljuča, in medicinska sestra je posegla, da bi občutila otrokovo popkovino. "Srčni utrip manj kot 60", je napovedala. Dojenčine prsi so se dvignile z vsakim naraščanjem zraka, vendar je bila sicer nepremična in modra.
Oskrbnik je vstopil v sobo in pogledal v majhno dekle. »Družina ne želi junaških ukrepov za otroka, « je dejala. "Če bo otrok trpel, bi jo raje pustil."
Vstavili smo tanko cevko v dojenčkovo sapnico, da bi v svoje telo potisnili kisik. Njena koža je počasi začela postajati malce rožnata, srčni utrip se je povečal.
Prišel je porodničar. "Gospa, izgleda kot 23-tedenski, kajne?" rekel je. "Ali so ji veke združene?" Kot da je otrok počasi odprl oči, dvignil noge in raztegnil roke. Njena koža je postajala zdrava roza odtenek in se je močno gibala.
Opravili smo Ballard izpit za oceno otrokove gestacijske starosti, testiranje mišičnega tonusa, kože, ušes in drugih fizičnih znakov zrelosti. Na naše presenečenje, je izpit ocenil, da bo dojenčkova nosečnost okoli 25 ali 26 tednov. In tehtala je 650 gramov; moja vizualna ocena je bila divja netočna. Bil sem vesel, da ga nisem uporabil ali kakšnega drugega takojšnjega vtisa, da bi sprejel odločitev o tem, ali naj oživim.
Zakaj je toliko otrok prezgodaj? V nekaterih primerih zdravniki namenoma dostavijo dojenčke - na primer, če je nosečnost še vedno nevarna za mater z nenadzorovanim visokim krvnim tlakom. V našem primeru je bil vzrok negotov.
Takšna spontana prezgodnja rojstva so pogostejša med najstniškimi materami in ženskami, ki so revne, imajo omejeno izobrazbo in dobijo neustrezno predporodno nego. Kajenje mater, uživanje alkohola, nizek indeks telesne mase mater, starost nad 35 let in kratek čas med nosečnostjo sta povezana tudi z nenačrtovanim prezgodnjim rojstvom.
Pred tridesetimi ali 40 leti je bilo običajno, da ne oživljajo dojenčkov, rojenih v 28 ali celo 30 tednih. Sčasoma se je tehnologija in znanje neonatalne intenzivne nege izboljšala, intenzivna nega pa je na voljo v vedno nižjih gestacijskih starostih.
Toda z izboljšano sposobnostjo za shranjevanje dojenčkov je mejna točka postala zamegljena. Danes so nedonošenčki, ki so stari približno 25 tednov, redno oskrbovani z intenzivno nego, toda tisti, ki imajo 22 ali manj tednov, običajno niso. Med njima sta otroka v "sivi coni".
V idealnem svetu bi morale odločitve o skrbi za te mejne otroke slediti načelom skupnega odločanja, ki temelji na poglobljenih, sočutnih razpravah med starši in zdravstvenimi delavci, preden se otrok rodi.
V resničnem svetu pa bodoči starši pogosto prejemajo slabo predporodno svetovanje in niso ustrezno vključeni v odločanje. Predčasni porod se običajno nepričakovano razvije, zato se pacienti sprejemajo v nujnih primerih pod časovnim pritiskom, ko so prikrajšani v spanju, zdravljeni in zaskrbljeni.
Najboljši pristop k obravnavanju prezgodaj rojenih otrok pa je preprečevanje in preprečevanje teh zapletenih etičnih situacij. Posledično se bodo neonatologi soočili z manj odločitvami, kot je tisti, s katerim sem se v tem dnevu srečal v dostavni sobi - in koristi bodo otrokom, njihovim družinam in družbi.
To je urejen izvleček članka, ki se je prvič pojavil v Washington Postu.